La prima mappa mondiale del colesterolo cattivo. Paese per paese

Nel 2023 l’ipercolesterolemia da LDL (chiamato impropriamente colesterolo cattivo) ha causato 3,6 milioni di morti nel mondo, pari al 6% di tutti i decessi registrati, e 90,7 milioni di anni di vita persi per morte prematura o disabilità (i cosiddetti DALY) corrispondenti al 3,2% del carico globale di malattia. Un fattore di rischio che risulta responsabile di quasi un terzo dei decessi per cardiopatia ischemica e del 27% dei decessi per ictus ischemico a livello globale.
Uno studio apparso su JAMA e basato sui dati del Global Burden of Disease 2023 fotografa per la prima volta il peso globale dell’ipercolesterolemia: la media degli italiani si colloca in una posizione appena al di sotto della soglia di attenzione, mentre l’Europa dell’Est resta l’area più critica del continente con valori medi al di sopra dei valori considerati ottimali.

Perché questa mappa è importante

Il colesterolo LDL, quello comunemente definito “cattivo”, resta infatti uno dei principali fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari, la prima causa di morte prematura al mondo. Negli ultimi 30 anni ci sono stati oltre 200 studi con più di 2 milioni di partecipanti coinvolti complessivamente che hanno mostrato un’associazione lineare dose-dipendente tra valori di colesterolo elevato e rischio cardiovascolare. Una recente metanalisi su oltre trecentomila pazienti indica che ridurre di 1 mmol/l il colesterolo LDL riduce il rischio relativo di eventi del 18%. La vera svolta concettuale degli ultimi anni riguarda in particolare il ruolo del colesterolo nella formazione della placca aterosclerotica. Si è visto che la placca si evolve molto lentamente se si riduce il colesterolo LDL sotto i 70 mg/dl e con l’arrivo di nuovi farmaci che consentono di abbassare ulteriormente i valori di LDL si osserva la riduzione della placca stessa. Le linee guida europee del 2021 avevano tolto per la prima volta il colesterolo dai classici fattori di rischio per riconoscerlo come fattore causale della formazione della placca aterosclerotica.

L’Italia in una fascia intermedia

Guardando alla distribuzione geografica dell’esposizione al colesterolo LDL, l’Italia si colloca, insieme al resto dell’Europa occidentale e meridionale — Francia e Spagna in primis — in una fascia di livelli medi intermedia: non tra le più basse al mondo, primato che spetta a gran parte dell’Africa subsahariana e del Sud-est asiatico, ma nemmeno tra le più alte, categoria in cui rientrano invece Russia, gran parte del Nord e dell’Est Europa e l’Australia, che toccano i valori più critici della scala globale.
Nei paesi ad alto reddito, Europa occidentale compresa, il carico assoluto di malattia continua a calare in modo sostenuto, una quota crescente del peso complessivo si sposta verso i paesi a livello socio-demografico medio, dove permangono gap rilevanti nella prevenzione, nella diagnosi precoce e nell’accesso alle cure.
Circa un terzo del carico globale di malattia legato all’LDL si concentra oggi in due soli paesi, India e Cina, per ovvie ragioni di numero di abitanti.

Il paradosso

La ricerca dipinge anche l’andamento (negativo) rispetto al 1990: il numero assoluto di morti e di anni di vita persi legati al colesterolo alto è aumentato di circa il 38-39%, nonostante il tasso di mortalità cardiovascolare attribuibile al colesterolo cattivo, calcolato al netto dell’invecchiamento della popolazione, sia sceso da 74,3 a 40,5 decessi ogni 100mila abitanti tra il 1990 e il 2023 a livello mondiale, un calo del 45,6%. Il tasso di DALY è diminuito parallelamente del 39,5%. Un fenomeno che riguarda anche l’Europa occidentale, dove il progressivo invecchiamento della popolazione rischia di limitare, in termini assoluti, i benefici ottenuti a livello di tassi standardizzati.
Il quadro che ne emerge è quello di un’Europa a più velocità, con un blocco occidentale e meridionale, Italia compresa, in una posizione relativamente favorevole ma non da primato, e un blocco orientale che resta la principale area critica del continente. I, nostro paese mostra un miglioramento moderato dei tassi di DALY tra il 1990 e il 2023, in linea con la maggior parte dell’Europa occidentale, ma non ai ritmi più rapidi in assoluto: i cali più marcati si registrano infatti in Nord America e in alcune aree dell’Europa occidentale, oltre che in Australia.

Le linee guida americane che inseguono quelle europee

Le nuove raccomandazioni 2026 dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association hanno abbassato la soglia di colesterolemia a partire dalla quale viene raccomandato l’intervento terapeutico, allineandosi di fatto con quelle europee. Le raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2021 avevano in effetti già stravolto le precedenti, introducendo categorie di rischio calibrate anche sull’età dei pazienti per evitare di sotto trattare i più giovani e di sovra trattare gli anziani.

Come leggere il tuo referto

Per il singolo paziente va chiarito che i target di riferimento utilizzati nella pratica clinica non coincidono con i parametri statistici impiegati dallo studio Global Burden of Disease, che si basa su un intervallo teorico di confronto a basso rischio. Nella pratica clinica, i valori normali di colesterolo LDL non sono infatti uguali per tutti: il target da raggiungere dipende dal rischio cardiovascolare individuale, calcolato tenendo conto di età, sesso, pressione arteriosa, abitudine al fumo, presenza di diabete, valori di colesterolo HDL e familiarità per malattie cardiache. Un valore inferiore a 70 mg/dL è considerato ottimale ed è il target raccomandato per i pazienti ad alto o altissimo rischio cardiovascolare; tra 70 e 100 mg/dL il valore è giudicato buono ed è l’obiettivo per i pazienti a rischio moderato; tra 100 e 129 mg/dL il valore è accettabile per i soggetti a basso rischio; tra 130 e 159 mg/dL si parla di valore borderline alto, che richiede una valutazione clinica e un intervento sullo stile di vita; tra 160 e 189 mg/dL il valore è considerato alto e richiede nella maggior parte dei casi una terapia farmacologica; oltre i 190 mg/dL si entra nella fascia molto alta, che fa sospettare una forma di ipercolesterolemia familiare e richiede una valutazione urgente. Il valore di LDL, in ogni caso, non va mai interpretato in isolamento: un paziente diabetico, iperteso o con precedenti cardiovascolari ha target molto più stringenti rispetto a un giovane sano con LDL borderline, e solo il medico può stabilire l’obiettivo corretto per il singolo caso.